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律师信息
  • 姓名 : 王莹
  • 职务 : 主办律师
  • 手机 : 133 4743 7166
  • 证号 : 16101200911968537
  • 机构 : 陕西尚文律师事务所
  • 地址 : 西安市高新区光泰路2号凯威大厦12楼
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孩子病中为孩子购买重疾险,后孩子瘫痪后保险公司拒赔,如何办?
作者:王莹来源:找法网日期:2019年12月17日

2019年我们团队接受一起保险合同案子当事人的咨询,当事人陈述2015年他在某知名保险公司为孩子购买了一份重疾险,保额45万元,每年交付1.2万元保费,2018年孩子生病住院,被诊断为神经系统病变、小脑萎缩,出院后孩子逐渐发展为瘫痪、失语,其向保险公司提出理赔申请,但保险公司要求对孩子的状况进行鉴定,经鉴定:被保险人人符合“瘫痪、失语”之情形。但保险公司在收到鉴定报告后既未答复理赔,也未声明不予理赔。

在见我们之前,当事人咨询过很多律师,最后才找到我们的,我很好奇,如果这是个必赢的案件,为什么还会找到我们。我告诉当事人,如果诚心解决这件事,必须如实向我们告知案件真实情况,此时,当事人才向我们告知,原来在2012年时,孩子已被诊断为帕金森综合症,期间多次住院,2015年保险公司业务员在催缴另一份保费过程中看到孩子的情况,推荐了一份重疾险,此时孩子生活已无法自理,当事人也存有侥幸心理,万一保险赔付了呢,故很快便为孩子入了份重疾险,在投保单中健康告知处做了虚假陈述。

如果当事人告诉我们是真实的情况,那么当事人入保时是存在欺骗行为的,有骗保的嫌疑。我们团队经研究,决定先去当事人家中了解相关情况,到家中我们见到孩子,孩子瘫痪在床,无法言语,家中为给孩子看病已家徒四壁,我们决定帮帮他们,接受当事人的委托。

接受委托后,我们要求当事人提供了孩子自2012年至今所有的病案,并认真研究了保险合同,最终,我们找到了突破口,合同约定的重疾有以下几种:1、帕金森;2、瘫痪;3、失语。在当事人给孩子入保险之前,孩子已被诊断为帕金森,但还没有瘫痪跟失语的可能,故以帕金森为由主张理赔根本不可能,只能是以瘫痪跟失语主张理赔,其次,我们发现在保险投保书电子版上并没有当事人的签字,这个本案带来了一线生机。

这个案子我们整整开了一天的庭,双方争议极大,我们团队律师从法理和情理给法官做了陈述,从保险业务员及合同签订等方面做了陈述,给保险公司造成了一定的压力。庭审后3天,保险主动跟我们团队律师联系,主动退还了所有保费,并支付了大部分保额,本案圆满解决,就这样,本来必输的案子最终成功解决。通过本案,我想做个提示:

一、作为保险公司

1.加强对业务员培训;

2.认真审核合同中的签字等;

3.合同签订后的电话回访必不可少;

二、作为个人

1.认真审查保险合同条款,特别是对重疾等约定;

2.了解清楚自己的需求,是给家人的医疗做个保障还是投资还是养老;

3.不要故意隐瞒被保险人的身体情况,任何医疗记录都有痕迹的。

以上内容由王莹律师提供,若您案情紧急,找法网建议您致电王莹律师咨询。

王莹律师
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